Infarto agudo do miocárdio: novos critérios diagnósticos - uma análise crítica / Myocardial infarction: new diagnosis criteria - a critical analysis

Um documento de consenso do "European Society of Cardiology/American College of Cardiology" redefiniu o critério diagnóstico de infarto do miocárdio. Qualquerconcentração sé rica da troponina cardíaca excedendo o limite de decisão, em pelo menos uma ocasião, durante as primeiras 24 horas, desde o início de sintomasisquêmicos espontâneos ou intervenção coronária, serve como evidência de necrose miocárdica. A definição de infarto do miocárdio baseada em marcadores altamente sensíveis e específicos, em substituição à CK-MB, representa um novo desafio para os clínicos, trialistas e epidemiologistas, face ao profundo impacto sobre a taxa da doença e seus resultados. A superioridade das troponinas cardíacas T e I,para diagnóstico até mesmo de zonas microscópicas de necrose miocárdica, tem sido claramente demonstrada por numerosos estudos. Sob a perspectiva clínica, troponinas positivas significam alto risco e, conseqüentemente, a exigência de cuidados mais intensos e de estratégias terapêuticas que visem a melhor prognóstico. A uniformidade do processo de classificação de infarto do miocárdio deve permitir a adequada comparação entre estudos e a aplicação dos resultados à prática clínica. Enfim, a nova definição de infarto do miocárdio representa, indubitavelmente, umgrande avanço, e deve conduzir à melhora do manejo dos pacientes e seus resultados subseqüentes.

Isquemia coronariana crônica / Chronic coronary ischemia

A investigaçäo, a estratificaçäo dos riscos e o tratamento dos pacientes com isquemia coronariana crônica objetivam aliviar os sintomas e melhorar o prognóstico. Os pacientes com riscos altos de morte ou infarto do miocárdio näo fatal devem ser submetidos à angiografia coronária, visando uma intervençäo através de angioplastia ou cirurgia de revascularizaçäo. É difícil ignorar o benefício do tratamento cirúrgico, em doença do tronco da coronária esquerda ou em lesöes de três vasos, com ou sem alteraçäo da funçäo ventricular esquerda, ou em obstruçäo proximal da artéria descendente anterior. A terapia clínica é apropriada como primeira opçäo, particularmente com a adiçäo de aspirina e hipolipemiantes, em pacientes identificados como sendo de risco baixo pelos métodos näo invasivos ou pela angiografia coronária. Se o tratamento clínico isolado for ineficaz, tanto a angioplastia quanto a cirurgia de revascularizaçäo poderäo proporcionar alívio dos sintomas e melhorar o prognóstico dos pacientes. Comparada à cirurgia, o procedimento intervencionista apresenta resultados semelhantes, com exceçäo dos pacientes diabéticos em que o resultado cirúrgico é superior à angioplastia, e pela necessidade de nova angioplastia ou da associaçäo de antiisquêmico. Näo existem evidências de que a angioplastia, no contexto da angina estável, melhore a sobrevida de pacientes assintomáticos ou com sintomas mínimos, ou com doença arterial em um ou mesmo em dois vasos. Por outro lado, a angioplastia se mostrou melhor que o tratamento clínico para aliviar os sintomas nestes pacientes. Para finalizar, näo existe tratamento exclusivoe, freqüêntemente, a terapia clínica fornece benefícios adicionais quando prescrita aos pacientes submetidos à angioplastia ou cirurgia de revascularizaçäo miocárdica.(au)

Antagonistas de cálcio na insuficiência cardíaca congestiva / Calcium channel blockers in heart failure

A utilizaçäo dos antagonistas de cálcio no tratamento da disfunçäo do ventrículo esquerdo ou insuficiência cardíaca congestiva tem sido proposta, principalmente, pelo seu potente efeito vasodilatador. Entretanto, a despeito da base teórica, os resultados dos estudos, que exploraram seu benefício nestas circunstâncias clínicas, näo têm sido muito animadores. Talvez, porque os antagonistas de cálcio podem promover depressäo da contratilidade, ativaçäo do sistema neurormonal e alteraçäo desfavorável nos marcadores autonômicos. Os diidropiridínicos de primeira geraçäo demonstraram efeitos deletérios sobre as condiçöes hemodinâmicas e o estado clínico. O diltiazem acrescentou prejuízo, quando utilizado em disfunçäo sistólica devido à doença arterial coronária. O verapamil, que näo é utilizado em insuficiência cardíaca de origem sistólica, mostrou ser benéfico em disfunçäo diastólica do ventrículo esquerdo, como a nisoldipina. Esta última droga e a nicarpidina näo foram consideradas seguras para uso, em insuficiência cardíaca congestiva moderada e severa. A felodipina näo apresentou diferença de resultados, em relaçäo à mortalidade e a tolerância ao esforço, quando comparada ao grupo placebo. Entretanto, a amlodipina demonstrou uma reduçäo significativa da mortalidade, em insuficiência cardíaca secundária à cardiomiopatia näo isquêmica. Portanto, há de ser cauteloso na utilizaçäo dos antagonistas de cálcio de primeira geraçäo e considerar o benefício terapêutico demonstrado pela amilodipina, quando adicionada ao tratamento padräo da insuficiência cardíaca congestiva.

Antagonistas dos canais de cálcio na insuficiência cardíaca congestiva / Calcium channel blockers in heart failure

A utilizaçäo dos antagonistas dos canais de cálcio no tratamento da disfunçäo ventricular esquerda e da insuficiência cardíaca congestiva tem sido proposta, principalmente, por seu potente efeito vasodilatador.Entretanto, a despeito da base teórica, os resultados dos estudos que exploram seu benefício nessas circunstância clínicas näo têm sido animadores.Talvez, porque os antagonistas dos canais de cálcio podem promover depressäo da contralidade, ativaçäo do sistema neuro-hormonal e alteraçäo desfavorável nos marcadores autonômicos.Os diidropiridínicos de primeira geraçäo demonstram efeitos deletérios sobre as condições hemodinâmicas e o estado clínico.O diltiazem acrescentou prejuízo, quando utilizado em disfunçäo sistólica devida a doença arterial coronária.O verapamil, que näo é utilizado em insuficiência cardíaca congestiva sistólica, monstrou ser benéfico na disfunçäo diastólica ventricular esquerda, como a nisoldipina.Esta última e a nicardipina näo foram consideradas seguras para uso em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva moderada a grave.A felopidina näo apresentou diferença de resultados, em relaçäo à mortalidade e a tolerância ao esforço, quando comparada ao grupo placebo.Entretanto, a amlodipina demonstrou uma reduçäo significativa da mortalidade, em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva secundária à cardiomiopatia näo isquêmica.Portanto, há que ser cauteloso na utilizaçäo dos antagonistas dos canais de cálcio de primeira geraçäo e considerar o benefício terapêutico demonstrado pela amlodipina, quando adicionada ao tratamento padräo da insuficiência cardíaca congestiva.